30.04.2021

Нейрохирургические методы лечения болезни Паркинсона

На протяжении многих лет, прошедших с описания болезни Паркинсона, синдрома паркинсонизма, дистонии и эссенциального тремора, проблема всегда оставалась в фокусе интереса специалистов из самых разных областей медицины. Об особенностях течения заболеваний и новых способах лечения рассказали врач-невролог отделения сосудистой и функциональной нейрохирургии Национального центра нейрохирургии Сейтжан Айдаров и врач-невролог отделения нейрохирургии больницы медицинского центра управления делами президента Раушан Таутанова.

— Расскажите поподробнее о болезни Паркинсона?

— Болезнь Паркинсона (далее — БП) – это хроническая медленно прогрессирующая болезнь, связанная с двигательными нарушениями, такими как скованность и замедленность движений, тремор (дрожание) в конечностях и головы, непровоциируемыми падениями, а также недвигательными нарушениями, такими как депрессия, снижение обоняния, склонность к запорам, нарушение речи, обильное слюноотделение и т.д.  Болезнь начинается, как правило, у лиц старше 40 лет, частота заболеваемости колеблется от 60 до 140 человек на 100 тысяч населения, число больных значительно увеличивается среди представителей старшей возрастной группы, не зависимо от этнической принадлежности. Чаще БП диагностируется у мужчин. Точные причины заболевания пока неизвестны. Считается, что причиной данной болезни является совокупность множества факторов, таких как факторы окружающей среды (пестициды, гербициды, соли тяжёлых металлов), хронические инфекции (вирус простого герпеса), а также генетическая предрасположенность.

-При какой симптоматике человек должен обратиться к врачу? На что он должен обратить внимание?

При появлении ранее указанной симптоматики, пациент должен обратиться к специалисту, в данном случае к неврологу, для определения диагноза и дальнейшей тактики лечения. При необходимости врач может дать рекомендации и провести дополнительные обследования для исключения вторичного паркинсонизма. Болезнь Паркинсона и синдром паркинсонизма имеет схожие симптомы. Однако нужно отметить важный момент –это две разные нозологии, которые имеют различные причины возникновения, течения и эффект от терапии. Это очень важный и серьезный момент для окончательной постановки диагноза и определения тактики лечения, а также требующий длительного наблюдения за пациентом. Бывает, я говорю пациентам, что если вы придете ко мне через 3- 4 года, то поставленный ранее диагноз может поменяться. По данным зарубежных коллег, около 30% пациентов с изначальным диагнозом болезнь Паркинсона, в течение 5 лет может диагностироваться другое заболевание схожее по симптомам. Это нормальная практика среди двигательных расстройств. Среди людей бытует мнение, если у тебя трясутся руки, то у тебя Паркинсон. Однако это не так. Двигательные расстройства конечностей, а именно тремор, может быть симптомом большого количества иных заболеваний, не только болезни Паркинсона.

Обратите внимание! Из симптомов БП можно выделить скованность движений, боли в мышцах, изменение походки и движений. Описанные симптомы характерны для ряда других заболеваний, например, остеохондроза позвоночника. И очень часто пациенты обращаются к хирургам, травматологам, остеопатам или другим специалистам. Порой люди сами не замечают изменений в своем организме, им со стороны начинают говорить, что у тебя изменилась походка, мимика и т.д. Иногда пациенты долго и упорно лечатся у психологов или психотерапевтов по причине депрессии, неясной этиологии. Ведь у болезни Паркинсона есть как двигательные, так и недвигательные симптомы. В моей практике был пациент, которому 4 года подряд ставили диагноз «депрессия». И только спустя несколько лет, обратившись к неврологу, ему был поставлен диагноз болезни Паркинсона.

— Как лечится болезнь Паркинсона?

На сегодняшний день болезнь Паркинсона не излечима. Однако медицина достигла больших успехов в компенсации ее симптомов. Болезнь Паркинсона имеет хроническое, прогрессирующее течение. Применяемая лекарственная терапия помогает улучшить качество жизни людей, уменьшить симптомы, повысить навыки самообслуживания. Но к сожалению, лекарственная терапия имеет ряд своих недостатков, таких как аллергические реакции или же побочные эффекты (дискинезии, флюктуации), которые в развернутых стадиях могут ухудшать качество жизни. В таких ситуациях мы рекомендуем пациентам хирургическое лечение, благодаря которому можно снизить дозу применяемых препаратов и соответственно уменьшить выраженность побочных эффектов. Хирургическое лечение является действенным дополнением к консервативной терапии и лечебной физкультуре, не исключает дальнейший прием лекарственных средств пациентами.

Лекарственная препараты, хирургическое вмешательство, физические упражнения – все эти методы являются симптоматическим лечением, направленным на компенсацию проявлений болезни, которая значительно снижает и ухудшает качество жизни пациента. Однако появление в врачебном арсенале хирургических методов лечения значительно увеличило шансы на успешную компенсацию болезни.  

-Можно ли выявить болезнь, не теряя драгоценного времени?

— На самом деле болезнь начинается за много лет до того, как появляются первые двигательные нарушения. Начинается все не со специфических для болезни проявлений. Например, ранними симптомами могут быть — склонность к пониженному давлению, запоры, снижение обоняния. А значительно позже уже проявляются двигательные симптомы: скованность, изменение походки, замедленность в целом движений, изменение мимики, голос становится очень тихим, речь без эмоционального характера, с монотонностью. Особенно стоит обратить внимание на дрожание (тремор), так как он является основным критерием для постановки диагноза.

При классической болезни Паркинсона выделяют определённые периоды течения болезни. В продромальном периоде (период предвестников болезни) пациента могут беспокоить нарушения сна, склонность к запорам, снижение обоняния (не связанное с другими известными причинами), тревожность, депрессия, эректильная дисфункция у мужчин и многое другое. К сожалению, в данном периоде постановка диагноза БП невозможна. Современные методы диагностики имеют ограниченное применение. Поэтому если пациента беспокоят данные жалобы, но нет двигательных симптомов профилактическое лечение мы назначить не можем. Рекомендуем умеренную физическую активность, свежий воздух, а также консультации наших коллег специалистов в других областях. Данным пациентам также необходимо наблюдение невролога, чтобы вовремя начать лечение, если болезнь Паркинсона все-таки подтвердится.

Лечение болезни Паркинсона и других двигательных расстройств носит только симптоматический характер, как отмечалось выше, то есть оно не устраняет причину болезни, не может повлиять на течение болезни, темпы его прогрессирования. Лечение направлено на улучшение качества жизни пациента и облегчение симптоматики. Бывают ситуации, когда пациент уже с установленным диагнозом, отказывается от приема препаратов из-за побочных эффектов, личных соображений, вероисповеданию и иным причинам. Это не значит, что он тратит драгоценное время, это его выбор и он имеет на это право. Болезнь все равно будет развиваться так как ей угодно, вне зависимости от времени начала терапии или наличие терапии. Стоит лишь помнить об адекватности дозировок и необходимости сложных комбинаций препаратов. Схема всегда индивидуальна.

— Сколько пациентов обращаются в медицинские учреждения за получением необходимой помощи?

За 2020 год в Национальный Центр Нейрохирургии обратились около 150 пациентов с первичной болезнью Паркинсона, около 50 – с эссенциальным тремором, около 30 пациентов — с дистонией.

В больнице медицинского центра управления делами президента Республики Казахстан цифры намного меньше, так как данная методика лечения, в том числе и хирургическую, новая. Но уже дает хороший результаты. Многие даже не осведомлены о том, что в клинике работает нейрохирургическая команда, в которой есть опытный невролог по двигательным расстройствам. При достаточной осведомленности среди населения, мы сможем помочь гораздо большему количеству пациентов.

— Как назначается консервативное и хирургическое лечение? Как получить направление на операцию?

— Есть несколько групп препаратов, подтвердивших свою эффективность в международных клинических исследованиях и рутинной клинической практике, которые применяются у данных пациентов. Препараты зарегистрированы в Республике Казахстан и доступны для пациентов, некоторые из них выдаются на бесплатной основе. Для каждого больного подбирается индивидуальная схема лечений одним препаратом или несколькими. Действие препаратов направлено на улучшение двигательной активности, есть и побочный эффект. Все зависит от дозировки и как переносится лекарство. Ведь не стоит забывать, что у препаратов есть побочные эффекты. В этом случае подбирается другая схема лечения.

Если говорить о хирургическом вмешательстве, то про методику глубинной стимуляции структур головного мозга (DBS) знают все неврологи. Существуют определенные критерии отбора пациентов для хирургического лечения.  Основные показания – установленный диагноз болезни Паркинсона, эссенциального тремора или дискинезии, длительность заболевания не менее 5 лет, 2-3 стадии заболевания, наличие побочных эффектов от лекарственной терапии, которые не корректируются иными способами (смена препарата, схемы лечения). Стоит обратить внимание, что у пациента не должно быть противопоказаний к операции, не должны присутствовать тяжелые соматические заболевания, выраженные когнитивные нарушения, признаки тяжелой депрессии, нарушение координации, грубое нарушение глотания, нарушения функций тазовых органов.

-Как проходит операция? Долго ли потом восстанавливается пациент?

Операция проходит в два этапа. Первый этап выполняется под местной анестезией, проводится имплантации электродов в глубинные структуры головного мозга. Пациент находится в сознании, это необходимо для проведения тестовой стимуляции и оценки ее эффективности. Затем хирурги приступают ко второму этапу операции. Под наркозом проводят имплантацию нейростимулятора под кожу подключичной области.  После хирургических манипуляций, пациент находится в стационаре не более двух недель.

— Расскажите принцип работы устройства? Насколько хватает заряда батарейки?

Существует два варианта нейростимуляторов – перезаряжаемые и нет. Какой именно установить больному определяет врач, все индивидуально и зависит от интенсивности электростимуляции необходимой пациенту.

В зависимости от параметра электростимуляции заряда батареи хватает — от 3-5 лет, а затем необходимо провести замену батарейки. Такой временной диапазон срока службы генератора, можно объяснить интенсивностью работы. Для каждого больного он свой.   После операции пациентов обучают как следить за показателями нейростимулятора. У пациента в наборе идет пульт, также присутствует инструкция. Если что-то непонятно, то можно проконсультироваться у своего лечащего врача. Критический заряд генератора – 2,60 В. При таком уровне заряда генератор необходимо заменить в течение 1,5 – 2 месяцев.

Перезаряжаемые нейростимуляторы обычно устанавливаются пациентам с тяжелым течением болезни и выраженными симптомами, требующим высоких показателей электростимуляции. Данный тип устройства можно подзаряжать, приложив зарядку к месту имплантации стимулятора. Это такой своеобразный аналог беспроводной зарядки.

С пациентами поддерживается постоянная связь, проводятся беседы, в том числе и с родными пациента. Им рассказывается, что можно делать, что не рекомендуется, когда наступит момент смены стимулятора.

— Сколько стоит операция? Можно ли провести ее бесплатно? Есть ли коммерческий вариант проведения?

— Операция проводится за счёт гарантированного объема бесплатной медицинской помощи и системы обязательного медицинского страхования. Также пациент имеет право получить хирургическую помощь на платной основе. Стоимость операции, включая анализы, обследования, необходимый стимулятор, варьируется около 7-8 миллионов тенге.

— Какой эффект дает нейростимуляция?

— Стимуляция смягчает основные двигательные симптомы (при Болезни Паркинсона – скованность, замедленность движения, тремор), либо их может полностью убрать. Однако, не воздействует на проблемы с депрессией, проблемы со сном, кишечными расстройствами, нарушения памяти. При эссенциальном треморе – тремор становится меньше или вовсе может уйти благодаря нейростимуляции. При дистонии насильственные движения становятся меньше. На 60 — 70% снижается симптоматика заболевания. Многое зависит от того, как давно человек болеет.

— Какие рекомендации нейрохирурги дают пациентам после проведенной операции?

В ранний послеоперационный период – необходим стандартный уход за раной, нельзя расчесывать или травмировать зону в месте операции.

В дальнейшем есть небольшое ограничение в плане проведения МРТ (исследование не более 1,5 тесла), нельзя получать физиопроцедуры, где используется магнитотерапия и ток на место имплантации, нельзя проходить магнитные контролеры в аэропортах и залах. В производстве нельзя работать с магнитными установками.

Ограничений для проведения ультразвуковых исследований, рентгенологических, компьютерной томографии нет.

— Может ли Паркинсон или Тремор стать последствием болезни, например, инсульта?

— Не надо путать болезнь Паркинсона и синдром паркинсонизма. Синдром паркинсонизма (паркинсонизм) – это комплекс симптомов таких же, как при болезни Паркинсона, но, в отличие от которого, имеет четкие известные причины. Паркинсонизм может появиться после перенесенного инсульта, энцефалита, травмы, опухоли головного мозга, при заболеваниях печени, спустя какое-то время после отравления угарным газом. Синдром паркинсонизма встречается реже, чем болезнь Паркинсона. Вторичный паркинсонизм довольно тяжело поддается лечению, в отличие от классической болезни Паркинсона.

То или иное заболевание значительно влияет на качество жизни человека. И лучше его вовремя выявить и лечить, чтобы не появились осложнения. Современные технологии, методы лечения позволяют своевременно оказывать помощь пациентам, после чего он сможет продолжать делать свои привычные дела, радоваться жизни. Самое важное при любом заболевании – это поддержка близких людей и окружения, не стоит об этом забывать и недооценивать.

То или иное заболевание значительно влияет на качество жизни человека. И лучше его вовремя выявить и лечить, чтобы не появились осложнения. Современные технологии, методы лечения позволяют своевременно оказывать помощь пациентам, после чего он сможет продолжать выполнять свои привычные дела, радоваться жизни. Берегите свое здоровье, и, обращайте внимание на сигналы, которые подает ваш организм.

От редакции:

При подготовке интервью, наш журналист Екатерина Тыщенко решила провести небольшой эксперимент. Прохожим на улице и пациентам, прикрепленным к поликлиникам с хроническими заболеваниями, были заданы вопросы, касающиеся неврологических заболеваний. Многие из них не знали на какие признаки стоит обратить внимание. Были среди опрошенных и те, кто только недавно узнал о своем заболевании и не в курсе, где можно установить заветную «батарейку».

В опросе приняли участие около 50 человек разных возрастных категорий. Им было задано несколько вопросов: «Знаком ли вам термин неврологические заболевания?», «На какие симптомы необходимо обратить внимание?», «Как они лечатся?».

— около 40% респондентов – ответили, что им многое известно о таких заболеваниях, но о лечении мало слышали;

— 20% опрошенных сказали, что хорошо знакомы с болезнью, так как родственники в их семье имеют такой диагноз;

— 10%  — только узнали, что у них развивается синдром Паркинсона. И сейчас активно ищут информацию, где и как можно получить лечение.

— оставшиеся 30% опрошенных – к сожалению, ничего не знают о данных заболеваниях.

Очень важно отметить, что в Казахстане  успешно проводятся операции по имплантации нейростимуляторов в нескольких лечебных учреждениях, таких как Национальный центр нейрохирургии (г. Нур-Султан), Больница медицинского центра управления делами президента (г. Нур-Султан), Многопрофильная больница имени профессора Х. Ж. Макажанова (г. Караганда). 

Также наш журналист связался с официальным представителем производителя нейростимуляторов в Казахстане компанией «Тарлан-Инт» (г. Нур-Султан) и выяснил для наших читателей стоимость нейростимуляторов. Стоимость полного комплекта нейростимулятора для первичной имплантации составляет около 6 млн. тенге, а генератора для замены — около 5 млн. тенге.